כולם מפיקים לקחים. כולם רוצים להשתפר בהפקת לקחים.
תחקירים והפקת לקחים היו שזורים עם ניהול ידע כמעט מאז ולתמיד. העובדה שלקחים מחוברים עם למידה ארגונית, זיכרון ארגוני ולמידה מארועי העבר יוצרים את החיבור הבלתי נמנע הזה.
כיום במשק יש מספר שיטות להפקת לקחים (תחקורים): שיטת הקידוח, שיטת ה-AAR שהולכת ותופסת תאוצה ועוד שיטות וורסיות שונות שלכולן אותן מטרות:
שכפול הצלחות
מניעת חזרה על טעויות
לא להמציא את הגלגל מחדש
המשותף לכל העוסקים בדבר הינה העובדה שלא משנה באיזו שיטה נבחר, תמיד ראוי להעמיק ולרדת לסיבות שורש.
במהלך פעילות הפקת לקחים חברי הצוות מנסים להבין את הפער שנוצר בין המצב המצוי למצב הרצוי ואת הגורמים אליו. בנקודה זאת מקובל לנסות ולהגיע לסיבות השורש.
סיבות השורש הן אותן סיבות שהובילו להתרחשות הנחקרת ומניעתן היה מונע את האירוע.
אז מה בכל זאת הבעיה?
כאשר צוות מתחקר אירוע ומנסה להבין מה היו הגורמים להתרחשותו יש נטייה לעצור ברמה מאד בסיסית של תשובות. עצירה ברמה זו, רמה יחסית "שטחית" וטריויאלית של גורמים, תוביל בדר"כ ללקחים בסיסיים וטריויאלים ומשם לפעילות מתקנת ולא לפעילות מונעת. ניתן לקבץ את הסיבות האלה ל-4 קבוצות: חוסר בהדרכה
גורם אנושי/טעות אנוש
חוסר במשאבי אנוש
חוסר בנהלים
ארבעת הגורמים האלה מהווים בדר"כ רק את הסימפטום האחרון בבעיה מערכתית רחבה יותר ויש צורך לנסות לחדור מבעדן ולהגיע לגורם האמיתי, לסיבת השורש.
ישנן מספר מתודות ושיטות לניתוח סיבות שורש אך הפופולארית מכולן היא ה- 5Whys הטובה והותיקה. שיטה פשוטה שעוזרת "לקלף שכבות" של סימפטומים ולהגיע לסיבת השורש.
זוהי שיטה של שאילת 5 שאלות "למה?" (אפשר גם פחות או יותר שאלות), המשמשת לניתוח הגורם היסודי לבעיה מסוימת שהונהגה ע"י טאיצ'י אונו. טאיצ'י אונו הוא איש עסקים יפני והוא ללא ספק אחת מדמויות המפתח של עולם הLEAN ונחשב לאבי שיטת הייצור של טויוטה Toyota Production System . .
חשוב להבהיר 5ש- אינו מספר קדוש ויש לשאול למה בכל פעם שאנו מגיעים למסקנה עד שנחליט שהגענו לשורש הבעיה. יתכן ונצטרך לשאול יותר או פחות פעמים למה.
שימוש ב- 5Whys עוזר למצוא את הפערים בתהליך ולא בפן האנושי.
מתי בכל זאת עוצרים? כשהגענו לגורם שלא בשליטה שלנו ושיצאנו מרצף העובדות והסימפטומים והגענו לגורם שמשפיע על התהליך.
דוגמה:
מה קרה? הרכב לא הניע בבוקר
למה? המצבר נגמר?
למה? האלטרנאטור לא מתפקד
למה? רצועת האלטרנאטור נקרעה?
למה? הרצועה היתה בלויה ושחוקה
למה? הרכב לא טופל במועד – סיבת שורש!
הטיפול ברכב מהווה יציאה מרצף של עובדות ונגיעה ראשונה בתהליך.
לסיכום, קילוף הגורם הבסיסי והגעה לסיבות שורש מהווים תנאי להפקת לקחים איכותית וללקחים אמיתיים. שימוש ב-5Whys או בכל שיטה אחרת יכול להקל על התהליך.
בהצלחה.
Comments