Establishing a Lessons Learned Program - סיכום ספר

הספר Establishing a Lessons Learned Program, הינו Handbook שנכתב ב- 2012 על ידי יחידת הפקת הלקחים (CALL) של הצבא האמריקאי (US ARMY).

הספר כולל מתווה לכניסה לנושא, הן בהיבט התרבותי, והן בהיבט התהליכי.

מפת הספר

הנעה ארגונית לתוכנית הפקת לקחים

הכרת המונחים

הרציונאל- למה תכנית הפקת לקחים

היערכות ארגונית לתוכנית הפקת לקחים

איסוף

ניתוח

שיתוף

שינוי

הערכה

טיפים

סיכום

בספר מופיעות דוגמאות מתוכניות הפקת הלקחים במספר ארגונים דוגמת US ARMY, משרד האנרגיה בארה"ב, NASA ועוד. כמו כן יש דוגמאות ספציפיות לאיסוף נתונים וטכניקות לביצוע ראיונות איסוף אלו ולכתיבת דו"חות לקחים מסכמים.

קיבלתי את הספר מיחידת הפקת הלקחים CALL, את מפקדיה זכיתי לפגוש בשיחה מרתקת.

מרתק ללמוד תמיד, בוודאי ממי שנחשב כמוביל תחום זה בעולם.

הנעה ארגונית לתוכנית הפקת לקחים

הכרת המונחים

מספר מונחים שכדאי להכיר בבואנו לעסוק בתוכנית הפקת לקחים:

הערות-

1. ישנן מספר הגדרות נוספות (הן למושג שכבר הוגדר- ידע) אך בעיקר למושגים משלימים נוספים של הבנה, מידע, שיפוט, קוגניציה ותהליכים, שהוחלט לא לפרטם לעיל.

2. הסבר המונחים הינו כפי שמופיע בספר, ולאו דווקא זה שאומץ בז'רגון הישראלי מקצועי (מ.ל.).

חזרה

הרציונאל- למה תכנית הפקת לקחים

ישנן סיבות רבות המצדיקות הקמת תכנית הפקת לקחים בארגון. עם אלו ניתן למנות:

• חוסך זמן כאשר יש מקום מרכזי בו ניתן לחפש ולאתר לקחים שהופקו בעבר.

• מספק מידע על סיפורי הצלחה שניתן לשחזר, ועל שגיאות שאפשר למנוע.

• משמש חלק מרשת כוללת הכוללת מידע, מומחים או בעלי תפקידים נוספים הקשורים לכל נושא.

והכי חשוב:

• מקטין את הסיכון לשגיאות חוזרות; מגדיל את הסיכוי להצלחה המשכית.

ברמה העסקית מאפשר:

• שיפור תהליכי ניהול פרויקט

• שיפור תהליכי קבלת החלטות (ופיתוח אסטרטגיות חדשות)

• שיפור ביצועים של בעלי התפקידים השונים

• הגדלת הידע הארגוני

• חיסכון בחיי אדם ובמשאבים (כסף, ציוד, זמן)

חזרה

היערכות ארגונית לתוכנית הפקת לקחים

ההיערכות הארגונית לקראת תוכנית הפקת לקחים כוללת:

1. תרבות ארגונית תומכת- התנאי החשוב ביותר. ניהול שינוי אל מול המפקדים/ מנהלים/ מובילים, שינוי שיבטיח-

   1. יכולת התבוננות פנימית

   2. יכולת ביקורת עצמית ללא מחויבות המנהלים למהלך, הארגון יתקשה ביישומו.

2. קביעת אסטרטגיה לתכנית הפקת הלקחים-

   1. קביעת יעדים לתכנית.

   2. תיחום: הנושאים המרכזיים בהם נכון להתמקד בתוכנית (נושאים לשיפור).

   3. החלטה על מתודולוגיה (תוך הסתמכות על סעיפים מפרקי תהליך ההפקה המפורטים להלן). נובע בין היתר מהיקף המשאבים ואילוצי הארגון.

   4. בחינת דרך יישום התוכנית תוך השתלבות מרבית בתהליכי העבודה הקיימים בארגון.

לאחר הקמת תשתית כוללת להפקת לקחים ארגונית, מומלץ: לפתח מקבץ נהלים, מסמכים מדיניות, הנחיות ובעלי תפקידים הקשורים להפקת הלקחים (SOP).

חזרה

תהליך ההפקה:

איסוף

נקודת המוצא: נושאי העניין הנבחנים, לגביהם ארגון מבקש להפיק לקחים, הם נושאים המטרידים את הארגון, או אפילו יוצרים בעיות, והארגון מבקש לשפר את דרך ההתנהלות בנושאים אלו. כל ארגון יגדיר לעצמו את הרשימה הפוטנציאלית של הזדמנויות לאיסוף לקחים:

א. אירועי הדרכה; תרגולים ב. ניסויים ומבדקים/מבחנים התומכים את ייעוד היחידה ג. כנסים ומפגשי תכנון התומכים את ייעוד היחידה ד. אירועים ומשימות. ועוד.

מומלץ לבצע תכנית עבודה שנתית בה מתואמים תאריכים ומקומות בהם יבוצע מאמץ איסוף לקחים. מומלץ שהתוכנית תהיה גמישה כדי לתת מענה לאירועים ואסונות לא צפויים, ושיהיה ניתן לארגן הפקה בהתראה קצרה, עבור מקרים אלו.

אחד האתגרים המשמעותיים בשלב האיסוף הוא בחירת אותם תחומי עניין שמצריכים מאמץ איסוף לקחים. על פי רוב נושאים אלו חלקם מוכתבים וחלקם יזומים:

1. הנחיות המגיעות מגבוה (מזכירים את ההקשר- מדובר בספר לצבא- מ.ל.)

2. נושאים שאותרו כחשובים לשיפור: נושאים לגביהם התקבל משוב מכמה יחידות בשטח, המלמד על בעיה חוזרת. נושאים שהתקבלו על סמך ניתוח סדור- ככאלו החשובים ביותר לקידום מנהיגותו של המפקד/מנהל. כמובן- ניתן לתת משקלות שונות לנושאים, להעריך את הסיכון הקשור בהם ולבצע בחירה מושכלת, היכן נכון להשקיע מאמצי איסוף.

תוכנית העבודה לאיסוף לקחים תהיה מפורטת (הנחיות למרכזים, בעלי תפקידים, שאלות, מתודולוגיה, מסמכים ומקורות מידע, רשימת ראיונות, תכנית נסיעות, תמיכה ומערכות מחשוב).

טכניקות איסוף הנתונים:

• הצגת היפותזה ובחינתה במהלך התחקיר.

• תהליך סגור וסדור - top-down; הגדרה של מומחים שיבררו את מהות הסוגיה באמצעות שאלות מוגדרות ורשימת מרואיינים מתאימה.

• תהליך פתוח של איסוף מידע וחיפוש כיוון הנובע מהן.

• מחקר.

• צירוף בעל תפקיד שמטרתו לאסוף מידע ומלווה את הצוות לקבוצה (בצבא- אנשי מילואים).

• וAAR- דיון לאחר פעילות שבעקבותיו נכתב דו"ח המשמש הן ככלי תיעודי היסטורי והן ללקחים.

דו"ח מסכם: יכלול: מבוא, תקציר מנהלים, פרקים מפורטים, נספחים. המדריך מציין כמה פורמטים המקובלים בצבא ובנאטו לפרקים דנן, כאשר אלו כוללים מעבר לתיאור גם דיון ולקחים/ המלצות.

טיפים:

• הדרכה: הדרכה והכשרה מקדימים של אנשים היודעים לאסוף את הלקחים במתודולוגיות עליהן הוחלט.

• תזמון: קריטי לאסוף את הנתונים תוך כדי תהליכי העבודה, או סמוך ככל האפשר להתרחשותם.

• תכנון השאלות: יש לשאול שאלות פתוחות ולהימנע משאלות סגורות (כן/לא) ומשאלות שיפוטיות

• היקף הנושאים הנשאלים: 6-12 סוגיות לכל היותר.

• שינויים: יש להפעיל גמישות ולא להיצמד בהכרח לתוכנית המקורית.

• אובייקטיביות: שמירה על אובייקטיביות במהלך התחקור ובתיעוד; היעדר שיפוטיות.

• סיווג: מומלץ שדו"ח התחקיר ייכתב ברמת הסיווג הנמוכה ביותר האפשרית.

• תיקוף: מומלץ לתת ליחידה את טיוטת דו"ח התחקיר לקבלת הערות מצידה; ניתן לשקול להשאיר את הדו"ח בתצורה גולמית לא מעובדת, וללא המלצות מחייבות.

חזרה

ניתוח

מטרתו של שלב הניתוח לזהות את תחומי הפעילות בהם יש פוטנציאל לשיפור; זאת, בעקבות המידע שנאסף בשלב הקודם לעיל. תכולתו של שלב זה- תרגום שיטתי של הנתונים הגולמיים להמלצות. כולל:

1. תיקוף

2. השלמות

3. המלצות

תיקוף- תיקוף ההמלצות שהגיעו מהשטח יתבסס על:

• בחינת היקף המקורות ששימש את האיסוף.

• השוואה לתחקירים קודמים ובחינת תדירות חוזרת של המלצות קשורות.

• הבנת המקום בו נכון למקד את מאמצי הניתוח.

• אם טרם בוצע: וידוא/ תיקוף מול היחידה ובעלי עניין קשורים.

השלמות- במידת הצורך יכלול שלב הניתוח:

• מחקר משלים; ראיונות של בעלי תפקידים הקשורים לפעילות.

• התייעצות במומחים חיצוניים.

• דיון ארגוני סביב האבחון וסיבות השורש שהובילו למה שקרה בפועל.

• ניתוח סטטיסטי של סקרים, ראיונות או נתונים רלוונטיים אחרים.

המלצות ופעולות מתקנות-

• יש לכתוב את התוצאות בפורמט מדויק וקל להבנה.

• ההמלצות תהיינה ריאליות וישימות. כדאי לציין מי הגופים/ בעלי התפקידים שיובילו את הפעולות המתקנות.

• כשאי לתמוך את ההמלצות בהעתקי ראיונות או מידע אחר שהוביל לקבלתן.

• שלב הניתוח יתרגם אבחונים ראשונים משלב האיסוף לפריטי ניסיון חיובי (best practices) ולקחים (lessons).

אם הניתוח בוצע כהלכה, הרי שזה מסייע להחלטה על תכנית פעולה ומשאבים נדרשים ליישום פעולות מתקנות.

חזרה

שיתוף

היכולת לשתף את תוצרי הלקחים הינה יכולת קריטית בכל תכנית הפקת לקחים. שלב השיתוף כולל:

1. יידוע, תוך התייחסות לרמת החשיבות ורמת הדחיפות של ההמלצות.

2. אחסון המידע במאגר, לטובת שימוש עתידי.
   

יידוע: אופי היידוע ישתנה בהתאם לרמת הדחיפות של ההמלצות:

בנוסף, מצ"ב דוגמאות לערוצי פרסום אפשריים, השונים זה מזה באופי התוכן, היקפו ותדירותו:

• מדריך Handbook ("HOW TO" לנושא מוגדר)

• ידיעון Newsletter

• כתב עת תקופתי (שבועי, חודשי או רבעוני)

• מאמר (ממוקד נושא)

• פרסום מיוחד (סביב נושא או פעילות)

• דו"ח אבחון

חשוב לבנות את המסמכים באופן שיקל להשתמש בהם באופן אפקטיבי גם בפרויקטים עתידיים. יש לאחסן את המידע במאגר ייעודי או אתר תוכן ייעודי; ניתן להיעזר במערכות מידע תומכות, לניהול תהליך הפקת הלקחים.

כאשר מאחסנים את המידע, יש לחשוב על שימושו העתידי, הן לצרכי תיעוד היסטורי אך גם לצרכי אחזור. מומלץ להחליט על הכללתו במאגר וסיווגו (התוכני וההרשאתי) בהתאם לצרכים אלו.

חזרה

שינוי

השלב המאתגר ביותר בכל תוכנית הפקת לקחים היא יצירת תהליך הפותר סוגיות שעלו בניתוח הנתונים- מוקדם ומהר ככל הניתן. הצלחה של שלב זה מחייבת:

1. בעל תפקיד ניהולי תומך ומעורב להובלת התהליך ולקיחת אחריות/חסות למימוש. בעל סמכויות מתאימות.

2. החלטה להקצות משאבים, תוך תעדוף המשימות למימוש. בצבא למשל תהיה עדיפות לכל הנוגע לחיי אדם ולסיכונים ברמה גבוהה. ההנחיה בספר הינה שאילו לא יהיו חלק מתקציבי ומשאבי תוכנית הפקת הלקחים עצמם.

3. פיתוח תוכנית פעולה למימוש.

   1. אתגרים:

      1. על פי רוב, פתרון סוגיה מחייב מעורבות של מספר גורמים שונים ולא רק מחלקה אחת.

      2. סוגיות רבות מחייבות תהליך ארוך לפתרונן (במיוחד אם הסוגיה קשורה לחומרים/ציוד).

4. מימוש תוכנית מתקנת. ב US ARMY התוכניות מקוטלגות באחת משבע קטגוריות DOTMLPF כמוסבר לעיל. באופן נדיר יהיה באחריות יחידת הפקת הלקחים.

חזרה

הערכה

וידוא למידת הלקח. באחריות היחידה להפקת לקחים; הנחת העבודה היא שלמרות שיש חילופי אנשים ביחידות, ניתן להטמיע ולשפר התנהגות, היות ומדובר בתהליך מתמשך, מבוסס אנשים.

ניתן לבצע את ההערכה במספר נקודות הסתכלות:

1. בחינת ההתנהגות המומלצת בפועל.

2. בחינת ביצועים ארגוניים/ יחידתיים.

3. בחינת אפקטיביות של משימות הקשורות בלקח הנלמד.

חזרה

טיפים

מספר טיפים ליישום תוכנית הפקת לקחים בארגון:

• לא להתייאש גם אם יש לקחים שאין להם "בעלים" או לקחים שאינם משותפים או מיושמים. נדרשת הרבה סבלנות במימוש תוכנית הפקת לקחים ארגונית.

• לא לחכות לסיום פרוייקט כדי לבצע הפקות לקחים. לבצע הפקות כמה שיותר מוקדם* וכמה שיותר באופן תדיר.

• זיהוי מקדים של תהליכי ניהול פרוייקטים שהפקת לקחים יכולה לסייע לשיפורם, ומירוד בהם.

• תשומת לב מיוחדת לשרשרת האספקה כמקום בו ניתן לחסוך*.

• כדאי לקחת אחריות, גם במקום בו האחרים אינם עושים זאת*.

• וידוא כי עוסקים בלקחים בעלי ערך לארגון.

• לסיים בפעולה (ולא בלקח); לתקשר*.

• תכנון להפקת לקחים.

*מבוסס על תכנית הפקת הלקחים ב Mattel

חזרה

סיכום

המתודולוגיה שהוצגה בספר מתייחסת לשלבים השונים של יצירת הלקח ולמידתו. במקביל לראייה תהליכית זו ניתן לבחון את התפתחות הידע:

תחום עניין < אבחנה < לקח <המלצה < לקח שנלמד < ניסיון חיובי

הסבר:

• תחום עניין: נושא כללי (בעייתי) שזוהה כפוטנציאלי לטובת איסוף לקחים.

• אבחנה: אמירה לגבי משהו המתרחש בתנאים מסוימים.

• לקח: פתרון פוטנציאלי לבעיה שהתנסו בה, על סמך ההבחנה שהגיעו אליה.

• המלצה: הצעה לפעולה מתקנת, שכאשר תיושם תתקן את הבעיה.

• ניסיון חיובי: פתרון לבעיה שכבר נוסה ונמצא עובד.

• לקח שנלמד: פעולה מתקנת שיושמה והובילה לשיפור ביצועים או שינוי התנהגותי שנצפה בשטח.

התפתחות זו של הידע מתרחשת דרך השלבים שתוארו בסיכום לעיל: מתחום עניין [איסוף] לאבחנה [ניתוח] ללקחים [שיתוף] להמלצה ללקח [החלטה על דרך שינוי] ללקח נלמד. ניסיון חיובי מתפתח לאחר הניתוח (במקביל ללקחים).

חזרה

---

רוצה ללמוד עוד על הפקת לקחים ותובנות?

הנה מספר כתבות שאולי יעניינו אותך:

• רעש- סקירת ספר

• מתיאוריה למעשה- הפרקטיקה שבהפקת לקחים

• חזרה לשגרה - האתגרים בכניסה מחדש לתפקיד